Nieren ct mit kontrastmittel

Wiesbaden – Manche Kontrastmittel stehen unter Vermutung, Nierenschäden zu verursachen. Wie aktuelle Studien und Metaanalysen nahelegen, ist dieses Risiko jedoch lange Zeit stark überschätzt worden, teilt die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) mit. Sie verweisen auf jüngere Daten, die darauf hinweisen, dass die Mehrzahl akuter Nierenschäden nach Röntgen gar nicht mit einer Kontrastmittelgabe in Verbindung stehen (New England Journal of Medicine 2019). Die DGIM rät daher dazu, nicht übereilt auf Kontrastmittel zu verzichten. Der Nutzen einer Röntgenuntersuchung müsse gegen das – relativ geringe – Risiko einer akuten Nierenschädigung abgewogen werden.

Ohne Kontrastmittel sind bildgebende Verfahren oft nur wenig aussagekräftig. Auch Eingriffe wie das Einsetzen von Stents finden oft unter Kontrastmittelgabe statt. Umso beunruhigender ist es für Patienten, dass manche dieser Substanzen die Nieren schädigen können.

Röntgenfachärzte mühelen Patienten vor der Gabe von nichtionischen jodhaltigen Kontrastmitteln (zum Beispiel Ultravist, Isovist, Xenetix und so weiter) über Risiken aufklären und auf mögliche Nierenschäden hinweisen, vor allem bei Patienten, die schon vor die Untersuchung eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen. Aus Furcht vor möglichen Komplikationen lehnen die betroffenen Patienten eine Kontrastmittelgabe jedoch häufig ab.

„Bei dieser nachvollziehbaren Reaktion geht oftmals die Tatsache unter, dass die Röntgenuntersuchung wegen einer wichtigen Frage, etwa einer Tumorsuche, angeordnet wurde und ohne Kontrastmittelgabe kaum aussagekräftig ist“, sagt Jürgen Floege, Vorsitzender der DGIM und Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Uniklinik der RWTH Aachen.

Bei parenteralen Kontrastmitteln handelt es sich um Stoffe, die in die Blutbahn injiziert und über das Nieren wieder ausgeschieden werden. Bei Röntgen- und Computertomographischen (CT-) Untersuchungen lassen die jodhaltigen Substanzen die Gefäße oder die Harnwege optisch deutlicher hervortreten und erlauben es zu beurteilen, ob beispielsweise ein Knoten eine Ader ist oder ein Tumor. Speziell bei Eingriffen an Schlagadern, wie den Herzkranzgefäßen, gelten Kontrastmittel als unverzichtbar.

Niedrigere Mengen und sichere Alternativen

Allerdings verändern jodhaltige Kontrastmittel den Blutfluss durch die Nieren und Flüssigkeitsströme in den Nierenkanälchen und sie können auf Nierenzellen direkt toxisch wirken. „Es besteht kein Zweifel, dass solcher Kontrastmittel prinzipiell die Nieren akut schädigen können“, erzählt Floege. Allerdings werde das Risiko einer klinisch relevanten Nierenschädigung heute deutlich geringer eingeschätzt als in die Vergangenheit.

Das hat mehrere Gründe: Inzwischen werden Kontrastmittel in wesentlich niedrigeren Mengen verwendet und es gibt mittels den nichtionischen iodhaltigen Kontrastmitteln  neuere, vermutlich sicherere Stoffe. „Früher wurden Volumina von 200 bis 300 ml benötigt, heute braucht ein Herzkatheter oder ein CT oft weniger als 100 ml“, präzisiert Floege.

Die bedeutendste Entlastung für die Kontrastmittel komme aber von wissenschaftlich Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden (Journal American Soc Nephrol. 2017). Sie konnten anzeigen, dass Patienten nach Kontrastmittelgabe nicht häufiger unter Nierenschäden leiden als Patienten, bei denen dieselben Eingriffe oder Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt wurden. „Eine solche Kontrollkohorte gab es in früheren Studien meist schlicht nicht“, sagt Floege – mit der Folge, dass nicht unterschieden werden konnte, ob akute Verschlechterungen der Nierenfunktion auf das Kontrastmittel zurückgehen oder aber auf den Eingriff selbst oder einfach der Tatsache geschuldet sind, dass oft sehr kranke Patienten untersucht werden, das häufig im Rahmen ihrer Krankheit akute Verschlechterungen die Nierenfunktion erleiden.

Nierenschutz bei Risikopatienten

Trotz dieser entlastenden Ergebnisse sollten mögliche Nierenschäden in der klinischen Praxis nicht unberücksichtigt bleiben, so die DGIM. So sollten Kontrastmitteluntersuchungen bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren – etwa einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Diabetes mellitus Erkrankung – mit einem möglichst geringen Volumen Kontrastmittel vorgenommen werden. Außerdem sollten auch nicht-steroidale Entzündungshemmer, die die Nieren zusätzlich belasten, oder das Diabetesmittel Metformin, möglichst pausiert werden.

Als Nierenschutz bei Risikopatienten wird zusätzlich häufig eine Infusion von Kochsalzlösung in den Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe eingesetzt. „Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen muss eine notwendige Bildgebung auch den meisten Risikopatienten nicht vorenthalten werden“, ergänzt DGIM-Generalsekretär Georg Ertl, Internist und Kardiologe aus Würzburg. Generell empfehle die DGIM auch im Rahmen ihrer Klug-entscheiden-Initiative, den diagnostischen Nutzen bildgebender Verfahren gegenüber möglicher Nierenschäden stärker zu bewerten, um den Patienten entscheidende Behandlungen nicht vorzuenthalten.

Die DGIM bezieht ihre Empfehlungen explizit auf nichtig iodhaltige Kontrastmittel, die besser verträglich als ionische iodhaltige Kontrastmittel sind. Nicht betroffen sind lineare Gadolinium-haltige Kontrastmittel, die die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) im März 2017 teilweise für die Magnet­resonanztomographie (MRT) vom Markt genommen hat. Im Gegensatz zur EMA sah die FDA jedoch keinen Handlungsbedarf.

Anlass für das EMA-Verbot war eine mögliche Ablagerung von Gadolinium im Geist und anderen Organen. „Sie stehen nicht im Ruf, die Nierenfunktion akut zu verschlechtern. Mit Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln gab es vor allem Probleme mit nephrogenen systemischen Sklerosen, die nach Wechsel auf cyclische Gadolinum-haltige Kontrastmittel offensichtlich weltweit verschwunden sind“, erklärt Floege. Für das makrozyklischen Kontrastmittel gibt es keine Restriktionen.

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